La ciencia está apuntando a un diagnóstico cada vez más precoz de los diferentes cuadros que nos causan compromiso cognitivo. Cuanto antes actuemos mejores posibilidades tendremos de evitar el deterioro. A esto se lo conoce como el “Diagnóstico Pródromico de la Demencia”.
Existen muchas enfermedades neurodegenerativas que causan a través de la muerte neuronal demencia.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente (50 a 66%), siguen la Demencia de los cuerpos de Lewy (DLB), y la demencia frontotemporal (DFT). La Demencia vascular (DV) o multiinfarto puede ser una entidad aislada o presentarse combinada con el Alzheimer y dar una Demencia Mixta.
Si queremos diagnosticar estas enfermedades y tratarlas con buen resultado, entonces vamos a tener que llegar antes que el deterioro supere determinado nivel de compromiso estructural.
Por tanto deberemos diferenciar en nuestros pacientes que consultan x problemas de memoria, el envejecimiento normal del deterioro que conduce a la demencia.
Allí comienza a jugar el concepto del Deterioro Cognitivo leve (DCL, MCI, o Mild Cognitive Impairment) una franja gris entre la normalidad y la Demencia.
Definicion de DCL= Constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve. El Deterioro Cognitivo Leve en el que sólo está presente el trastorno de la memoria ha sido denominado Deterioro Cognitivo Leve de tipo amnésico. Estos pacientes suelen obtener en el MMSE entre 24 y 28 puntos. Cuando se lleva a cabo un seguimiento evolutivo longitudinal de estos pacientes, encontramos que aproximadamente el 15% de ellos atraviesa cada año la barrera que supone ya el paso a la demencia, generalmente del tipo Alzheimer. En otros casos puede estar afectada otra área, como por ejemplo el lenguaje o la función ejecutiva, de manera también aislada. Hablamos entonces de Deterioro Cognitivo Leve de dominio único distinto de la memoria. Cuando hay más de un área afectado, hablamos de Deterioro Cognitivo Leve de múltiples dominios.
Se habla de un DCL Amnésico con 50% de posibilidad de demencia, y de un DCL Multidominio con 66% posibilidad de evolucionar hacia una Demencia en 3 años.
Esto significa que muchos pacientes con DCL finalmente serán envejecimiento normal.
Y además sabemos que los procesos neurodegenerativos pueden comenzar 15 años antes.
O sea si queremos diagnosticar la demencia antes que ocurra para dar un buen tratamiento tenemos que recurrir a un plan diagnóstico de mucha sensibilidad y especificidad.
Las personas con un envejecimiento normal también pueden tener algunos déficits leves (por ejemplo, su velocidad de proceso mental y su memoria para los nombres declinan con la edad). Sin embargo, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cambios con el paso del tiempo y, además, estos cambios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional.
Los intentos de caracterizar los cambios cognitivos asociados al envejecimiento normal han generado expresiones como Olvido Senil Benigno, Deterioro de la Memoria Asociado a la Edad o Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad. Estos términos quieren reflejar generalmente los extremos del envejecimiento normal, más que describir a un precursor del envejecimiento patológico. Sin embargo, mientras que algunas investigaciones sobre estos conceptos demuestran ritmos de conversión a demencia idénticos a los de los sujetos sanos, otras han hallado un ritmo de conversión mayor.
Un envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con características positivas, identificables a través de un espectro de medidas de salud. Va más allá de las definiciones funcional y cognitiva, teniendo en consideración el bienestar psicológico subjetivo del individuo.
Para responder la pregunta de qué hacemos con las señales de alerta del deterioro cognitivo por el paso de los años y qué deberíamos hacer, la ciencia ha creado los “Marcadores de Demencia” que son los siguientes:
- Marcadores neurocognitivos
- Biomarcadores en LCR
- Biomarcadores Sanguíneos
- Biomarcadores Genéticos
- Marcadores Morfológicos y Funcionales de las Neuroimágenes
1) El objetivo de los evaluadores neurocognitivos será saber dónde comienza el compromiso anatómico, que función intelectual se compromete y tener el Test Neurocognitivo más Apto para evidenciar el déficit.
A) ALZHEIMER: Compromiso de los hipocampos y alteración de nuestra memoria Episódica.
B) DEMENCIA de los CUERPOS de LEWY: El compromiso del tronco cerebral y corteza produce una incapacidad para planificar o realizar pensamientos abstractos o analíticos. Relacionada con el parkinson.
C) DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (PICK, etc.): Compromiso de estructuras que se encuentran en los lóbulos frontales y temporales del cerebro que controlan el juicio y el comportamiento social.
D) DEMENCIAS SUBCORTICALES: son la demencia Multiinfarto, por SIDA, por enf de Huntington, la Pugilística o encefalopatía traumática crónica, etc. Todas comprometen la inteligencia ejecutiva. (aquí necesitamos indicadores de compromiso subcortical)
2) Podemos ahora dosar en el LCR (líquido cefalorraquídeo) sustancias que se correlacionan con el alzheimer y otras demencias.
1ra etapa:
EA: comienza el depósito de beta amiloide y la formación de placas, en el tejido cerebral
extracelular. Esto se traduce como una disminución de la concentración en LCR del péptido ABeta 42 (pueden medirse también la Abeta 1-37, -38, -39, y -40).
2da etapa:
EA: La Tau total y la tau fosforilada responsables de los ovillos neurofibrilares intraneuronales, se incrementan en LCR en la medida q comienza a producirse la muerte neuronal.
En LCR x debajo de 505pg/mL la concentración de Beta amiloide
=> 90% de posibilidad de evolucionar a una demencia en 9 años.
3) Podremos en breve dosar en el plasma sanguíneo sustancias que se correlacionen con el alzheimer y otras demencias.
4) Los Genes (ADN) transcriben ARNm.
El Genoma origina nuestro Transcriptoma, (El perfil transcripcional de nuestros Genes, es lo que vemos al buscar biomarcadores genéticos)
El Genoma a través de nuestro Transcriptoma origina el Proteoma y maneja el Metaboloma (2.500 metabolitos, 1200 drogas y 3500 componentes de alimentos )
ENFERMEDAD de ALZHEIMER (EA):
APOE 19q13.2 El gen ApoE 4 es claramente un factor de riesgo, la forma heterocigota
incrementa 2-3 veces el riesgo y la forma homocigota 7 veces
(a los 75 años el 90% desarrollarían EA).
Presenilina 1, 14q24.3
Presenilina 2 1q31-q42
APP variantes mutantes 21q21.2 se conocen 32 mutaciones.
[DATO: En el APOE4/4 si tenemos el LDL x debajo de 100 retrasamos 2 años el comienzo de 1 demencia]
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
(incluye la DFT ppiamente dicha, la APNF afasia progresiva no fluente, y la DS demencia semántica):
La DFT se divide en ubiquitina + y tau + (hay a su vez subdivisiones). Los genes son GRN (progranulina), ND (no determinado), VPC (valosina), CHMP2B (charged multivesicular protein) y MAPT (microtubular asociated protein tau).
DEMENCIA de los CUERPOS de LEWY:
Alfa-sinucleína (SNCA – 163890).
Beta-sinucleína (SNCB – 602569).
Enfermedad de Parkinson familiar tipo 1 (PARK 1 – 168601).
Enfermedad de Parkison familiar tipo 8 (PARK 8 – 607060).
5) Los Marcadores Morfológicos y Funcionales de las Neuroimágenes tienen un gran futuro.
- Volumetría de los Hipocampos
- Espectroscopía
- Tractografía
- Marcadores Funcionales de las Neuroimágenes
La volumetría del hipocampo permitirá distinguir a los pacientes con enfermedad de
Alzheimer o deterioro cognitivo leve de los sujetos sanos.
La espectroscopía analizará en la imagen las sustancias químicas depositadas.
La tractografía mostrará si hay o no indemnidad de las vías.
Y los Marcadores Funcionales de las Neuroimágenes viendo como pintan o tiñen las imágenes las sustancias según su metabolización nos distinguirán como mostramos aquí, un cerebro normal de un cerebro lleno de betaamiloide (alzheimer) al teñirlo con el flupetapir.
Con todo esto vemos ahora que el Momento del Diagnóstico de la Demencia depende de la Sensibilidad del Método Empleado:
Diagnóstico Prodrómico es cuando aún no hay elementos clínicos en el examen de los pacientes.
Que conducta médica tomaremos con los diagnósticos prodrómicos es algo que veremos desarrollarse en los próximos años.
Dr. Alejandro G. Andersson
Médico Neurólogo MN: 65.836
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