Reumatología 27

Artritis Reumatoidea: Una enfermedad que podría disminuir la sobrevida

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología autoinmune que afecta al 1% de la población mundial, variando este número según las diferentes regiones y etnias. Afecta en forma diferencial a las mujeres más que a los hombres en una proporción de 3/1.

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad de etiología autoinmune que afecta al 1% de la población mundial, variando este número según las diferentes regiones y etnias.  Afecta en forma diferencial a las mujeres más que a los hombres en una proporción de 3/1. Su mayor incidencia (o edad de comienzo) es entre los 35 y los 50 años, pero puede tomar cualquier edad de la vida.  Es la artritis inflamatoria más frecuente.

Dada la severidad y lo persistente de la enfermedad esta puede llevar a una severa deformidad con la consiguiente disminución de la capacidad laboral, en el momento pico de la vida. Asimismo, se ha documentado una significativa disminución de la sobrevida de los pacientes con AR versus la población general.

Existe por un lado una predisposición genética a desarrollar AR, pero por el otro lado existen factores ambientales como el tabaco que aumentan las probabilidades del desarrollo de la enfermedad. Esto se debe a que el fumar cambia la estructura de una proteína que induce la formación de auto-anticuerpos. Ya comenzamos a ver que la AR es una enfermedad donde es el mismo organismo el que se ataca y por eso la denominamos autoinmune.

Para que la misma se desarrolle, además de la presencia de estos auto-anticuerpos, se observa un aumento de todos los procesos inflamatorios del organismo que existen en forma natural para nuestra defensa pero que en el caso de esta enfermedad y de todas las enfermedades autoinmunes se da en forma descontrolada, generando daño en los órganos target que son, en el caso de la AR, las articulaciones. Vale la pena mencionar que en esta misma enfermedad existen manifestaciones que no solo abarcan las articulaciones, sino que se denominan extra-articulares ya que estos procesos inflamatorios toman otros órganos como el pulmón, produciendo fibrosis o nódulos, los ojos produciendo escleritis (inflamación de la parte externa del ojo) u ojo seco. También puede involucrar la piel con nódulos o los nervios periféricos.

Pero sin lugar a dudas donde es más significativo su daño es sobre las articulaciones que dejadas a su libre evolución lleva a la destrucción articular con articulaciones que se encuentran tumefactas (hinchadas) y sumamente doloridas al comienzo para luego conducirla a la deformidad a través de la destrucción de cartílago, hueso y tendones. Esto produce manos en ráfaga típicas de esta enfermedad, con desviación de las mismas y severa incapacidad funcional. La AR comienza muchas veces involucrando las pequeñas articulaciones de las manos ya sea las metacarpianas (nudillos) o el carpo (la muñeca). Aunque puede comenzar por articulaciones grandes como son las rodillas o las caderas. Es importante notar que no solo duelen, sino que se hinchan. Nos duele cuando nos dan la mano y perdemos fuerza en las misma, por lo que se nos caen las cosas. Este es el momento cuando es ideal detectarla y que cuando se logra consultar temprano es que logramos que todo lo mencionado arriba no suceda. Denominamos a esto artritis temprana. Cuando el tiempo pasa y no consultamos en forma temprana o no logramos que nos deriven a un reumatólogo para el diagnóstico o tratamiento, es que denominamos a esto artritis establecida o tardía. Como vemos, la diferencia entre una y otra es simplemente el tiempo que transcurre entre el comienzo de los síntomas, la consulta con el especialista y el comienzo del tratamiento. Esto hoy se llama ventana de oportunidad que es el momento donde mayor cantidad de pacientes tienen la posibilidad de llevar su enfermedad a la remisión (o lo que es lo mismo que la misma no tenga consecuencias significativas sobre la vida de los pacientes). Esto no significa que si uno consulta tarde o el medico tarda en tratarnos ya no haya posibilidades de controlarla completamente, es solo que las posibilidades que la misma sea completamente apagada son menores.

Manos cansadas

Un correcto tratamiento

Cuando consultamos debemos ser claros y exigir un tratamiento acorde a la misma, luego que se haya hecho el diagnóstico. Para el mismo luego del examen físico donde se notará la tumefacción y dolor articular, se solicitarán laboratorios que incluyan estos auto-anticuerpos que mencionamos (factor reumatoideo y anti-citrulina), así como una radiografía de manos y pies. Es posible que si el servicio donde se consulta es muy moderno se le pida o una ecografía de manos con power doppler o una resonancia magnética nuclear de mano para establecer el nivel de inflamación y de daño que presenta al momento de consultar y que sirva luego como referencia para su evolución. Vale la pena aclarar que no todos los pacientes tienen un factor reumatoideo o anti-citrulina y esto no significa que no tengan la enfermedad. Entre un 25% y un 30% de los pacientes están en este grupo y deben ser tratados de igual forma.

Una vez realizado el diagnóstico se debe comenzar con el tratamiento que incluye una primera etapa con medicamentos sintéticos modificadores de la enfermedad como el metotrexato o la sulfasalazina. Muchas veces se utilizan corticoides a baja dosis como puente para lograr que el paciente mejore sus síntomas rápidamente y no sufra tanto dolor e incapacidad. Estos son muy útiles pero deben ser disminuidos o retirados prontamente para evitar los eventos adversos (toxicidad) que los mismo tienen cuando son utilizados por largos periodos (como hipertensión, diabetes, osteoporosis, etc.). Asimismo, nos ayudamos con los anti-inflamatorios como el naproxeno, ibuprofeno o diclofenac para que el paciente no sienta tantas molestias, también recordando que los mismos pueden producir hemorragias digestivas o toxicidad renal por lo que siempre deben ser usados bajo la supervisión médica y por tiempos cortos. Existen medicaciones como los bloqueantes de la bomba de protones (ej. Omeprazol) que ayudan a evitar algunos de los eventos nocivos de estos medicamentos.

Si el paciente no responde a estos tratamientos en la última década han surgido nuevos y más específicos medicamentos llamados en general biológicos (aunque algunos son sintéticos con funciones de biológicos). Dentro de esta lista están los bloqueantes del factor de necrosis tumoral, los bloqueantes de la interleuquina 6, los que inhiben la interacción de las células inmunes, los que destruyen los linfocitos B, y los que bloquean intracelularmente la activación celular, inhibiendo la producción de mediadores de inflamación. Estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de la AR llevando muchos pacientes a estados donde la enfermedad entra en estados de inactividad. Los mismos se acompañan como siempre de riegos como una mayor susceptibilidad a las infecciones especialmente la tuberculosis y otras enfermedades de gérmenes llamados oportunistas, por lo que los mismos deben ser siempre manejados por especialistas que tengan experiencia y conocimiento en la utilización de los mismos.

La AR ha tenido muy recientemente una revolución en su tratamiento. Es imperativo que los pacientes consulten rápidamente y consigan médicos, sobre todo reumatólogos, que los traten en forma temprana y con medicamentos acorde al nivel de severidad de la enfermedad. De ser así cada vez tendremos menos pacientes con limitaciones debido a esta enfermedad y podrán vivir una vida mas plena.

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